別記様式第１号

まちなかお試し移住住宅利用申請書

年 月 日

名寄市移住促進協議会

会長 名寄市長 加藤 剛士 様

申請者 住所

氏名

まちなかお試し移住住宅を利用したいので、名寄市移住促進協議会まちなかお試し移住住宅の管理運営に関する要綱第６条の規定により、次のとおり申請いたします。

区分	□新規 □２回目以上（ 回目）
希望利用期間	年 月 日 から 年 月 日まで
（ふりがな） 利用者氏名	性別	生年月日	年齢	職業	申請者との続柄
男・女	T ・ S ・ H ・ R 年 月 日
男・女	T ・ S ・ H ・ R 年 月 日
男・女	T ・ S ・ H ・ R 年 月 日
男・女	T ・ S ・ H ・ R 年 月 日
申請者 （代表者） 連絡先	電話番号（自宅）	－ －
電話番号（携帯）	－ －
ＦＡＸ	－ －
Ｅメールアドレス
申込みの 目的	申込みの主な目的として該当するものに、チェックしてください。 その他の場合は、目的内容をご記入してください。 □ 名寄市への移住を希望するため □ 他の候補地も含め移住を検討するため □ その他（ ）
その他	名寄市で滞在中に行いたいことや質問等があればご記入ください。

【名寄市まちなかお試し移住住宅事前アンケート】

名寄市では、名寄市移住促進協議会を設置し、名寄市内への移住・定住を支援しています。このアンケートは、お試し移住住宅ご利用申請者に向けて、より良い情報提供、定住支援施策及び利用後のフォローのために実施するものです。お手数おかけしますが、ご記入くださいますようお願いします。

申請代表者氏名

①今回のお試し暮らし体験中の行動計画を簡単にお書きください。

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

②移住はいつ頃をお考えですか

□１ １年以内 □２ １～２年後 □３ ３年後以降 □４ 決めていない

③移住計画の進捗状況を教えてください

□１ 名寄市で住まいや仕事を探している

□２ 移住先になりえる市町村を探している

□３ 移住を漠然と考えている

④移住をする際、希望される物件は何ですか（複数回答可）

□１ 中古の一軒家 □２ ご自身による戸建新築

□３ アパート・マンション □４ 家庭菜園付物件 □５農地付物件

□６ その他（ ）

（名寄市移住促進協議会） 裏面につづく

⑤希望される地域条件はなんですか（複数回答可）

□１ 山の近く □２ 農地の近く □３ 病院の近く

□４ 地元商店街の近く □５大型商業地の近く

□６ 学校の近く（大 ・ 高 ・ 中 ・ 小 ）

□７ その他（ ）

⑥移住の目的はなんですか（複数回答可）

□１ 定住 □２ 二地域居住 □３ 就農希望(作物： )

□４ 起業（ ） □５ 趣味満喫（ ） □６ 田舎暮らし

□７ その他（ ）

⑦移住・定住しようとする時に問題となる項目はなんですか（複数回答可）

□１ 金銭面 □２ 就業・就職

□３ 家族の理解 □４ 地域とのコミュニケーション

□５ その他（ ）

⑧名寄市移住促進協議会をどこで知りましたか（複数回答可）

□１ 名寄市移住促進協議会のホームページを見て

□２ Instagram「hibi.」を見て

□３ Facebook「名寄市移住促進協議会」を見て

□４ 名寄市のホームページを見て □５ 新聞・雑誌を見て

□６ 家族・知人・友人から紹介されて □７ その他（ ）

➈今回の訪問で知りたいことはなんですか（住まい探し，就職活動等できる限り詳しくお書きください。該当する資料があれば、利用決定後、事前に送付することが可能です）

質問は以上です。ご協力いただきありがとうございました。

まちなかお試し移住住宅利用申請書と一緒に提出をお願いいたします。

（名寄市移住促進協議会）